We work with families to ensure that every child has a safe and nurturing environment every day so that they can be healthy throughout their life. UAMS Family Wellness Programs provide moms, dads, partners, and families with education, connections to healthcare, and support through services in the home, hospital or other community settings and one-on-one phone calls.
By filling out this form you can get connected to a Community Health Worker. This person will work with you to provide and/or connect you to services needed to meet your healthcare needs.
Services can include:
Healthcare services (Family wellness, prenatal, postpartum, family planning) Interpretation Services (English, Spanish, and Marshallese) Connection to community resources Signing up for Medicaid Parenting classes Home Visiting (breast feeding support, clinical home visits, education) Kemij jerbal ibben bamle ko n ̄an kallikare ke ajiri ro rej bed ilo juo ̄ n mejatoto eo ebolemen n ̄ an ejmour ko aer ilo aer rutto lok. UAMS Family Wellness Programs ko rej lelok n ̄ an mama, baba, ro riturum, im bamle ko el ̗ o ̄ n ̄ jela ̄ lokijen, konek er n ̄ an jikin ejmour, im jiban ̄ ikkijen jerbal ko ilo mweo, jikin takto ak ijoko ko jet ilo jukjukin bed eo im ilo call ko.
Kanne pepa in bwe kwo ̄ n maron ̄ konek ibben juon rijerbal ak Community Health Worker. Armij in enej jerbal ibbam n ̄ an l ̗ ewaj kab konek ie kwe nan jikin jiban ak service ko konej aikuji ikkijen ejmour eo am.
Errein ej service ko:
Service ikkijen ejmour (emman ak wellness eo an bamle, takto in bororo, takto in kurae, family planning) Jiban ukok (Kajin Belle, Spanish im Majo ̄ l) Konek ie kwe n ̄ an jikin jiban ̄ ko an jukjukin bed in Jiban kon Medicaid Kilaaj in ko ̄ kajiriri ak neji ko L̗owaj eok ilo mweo imom (jiban̄ ikkijen kaninnin, l̗owaj eok ikkijen jerbal ko an jikin takto, education ak jelālokijen) Trabajamos con las familias para garantizar que cada niño(a) crezca en un hogar seguro y acogedor para que pueda crecer saludables a través de su vida. Los programas de Bienestar Familiar de UAMS brindan a las madres, los padres, las parejas y a las familias educación, conexión con servicios médicos y apoyo a través de servicios en el hogar, hospitales y en otros lugares en la comunidad y por llamadas telefónicas a individuos.
Al completar este formulario, podrá conectarse con un trabajador de salud de la comunidad. Esta persona trabajará con usted para brindarle y/o conectarle con los servicios necesarios para satisfacer sus necesidades médicas.
Los servicios pueden incluir:
Servicios médicos (bienestar familiar, prenatal, posparto, planificación familiar) Servicios de interpretación (inglés, español y marshalés) Conexión a recursos comunitarios (inscribirse a Medicaid) Clases para padres Visitas a domicilio (apoyo para la lactancia, visitas clínicas al domicilio, educación) Who is interested in the Family Wellness Program?Wōn ej itok limoin kōn Burokraam in an Family Wellness? ¿Quién está interesado en el Programa de Bienestar Familiar?
* must provide value
Mother/Stepmother/Adoptive Mother/Grandmother/Aunt/Guardian(Mama/Stepmother/Jinen ilo kokajiriri/Bubu im Jimma/Naj Jinen/ak rikejbaroke) (Madre/Madrastra/Madre Adoptiva/Abuela/Tía/Tutor)
Father/Stepfather/Adoptive Father/Grandfather/Uncle/Guardian(Baba/Stepfather/Jemen ilo kõkajiriri/Bubu im Jimma/Naj Jemen/ak rikejbaroke) (Padre/Padrastro/Padre Adoptivo/Abuelo/Tío/Tutor)
Other, please specify(Ko jet, jouj im kalikar ta) (Otro, por favor describa)
Mother/Stepmother/Adoptive Mother/Grandmother/Aunt/Guardian(Mama/Stepmother/Jinen ilo kokajiriri/Bubu im Jimma/Naj Jinen/ak rikejbaroke) (Madre/Madrastra/Madre Adoptiva/Abuela/Tía/Tutor)
Father/Stepfather/Adoptive Father/Grandfather/Uncle/Guardian(Baba/Stepfather/Jemen ilo kõkajiriri/Bubu im Jimma/Naj Jemen/ak rikejbaroke) (Padre/Padrastro/Padre Adoptivo/Abuelo/Tío/Tutor)
Other, please specify(Ko jet, jouj im kalikar ta) (Otro, por favor describa)
Other, please specifyKo jet, jouj im kalikar ta Otro, por favor describa
What is the HOUSEHOLD'S preferred language? Kajin ta eo ro ilo MWEO rej konan kojerbale? ¿Cuál es el idioma preferido en el HOGAR?
English(Belle) (Ingles)
Marshallese(Majōl) (Marshalés)
Spanish(Spanish) (Español)
Other, please specify(Ko jet, jouj im kalikar ta) (Otro, por favor describa)
English(Belle) (Ingles)
Marshallese(Majōl) (Marshalés)
Spanish(Spanish) (Español)
Other, please specify(Ko jet, jouj im kalikar ta) (Otro, por favor describa)
Other, please specifyKo jet, jouj im kalikar ta Otro, por favor describa
Are you filling out this form for yourself, your partner, or are you referring a patient/client?Kwoj kanne pepa in nan kwe, eo riturum, ke juon rinaninmij/client eo im kwoj boktok ie? ¿Está usted completando este formulario para usted, su pareja o está refiriendo a un paciente / cliente?
I am filling out for a patient/client(N̄aij kanne n̄an rinan̄inmij/client) (Estoy llenándolo para un paciente/cliente)
I am filling this form out for myself(N̄aij kanne pepa in n̄an n̄a) (Estoy completando esta formulario para mí mismo)
I am a UAMS Community Health Worker filling this out(N̄aij kanne einwōt juōn UAMS Community Health Worker) (Soy un trabajador de salud de la comunidad de UAMS llenando este formulario)
I am filling this form out for my partner(N̄aij kanne pepa in n̄an eo rituru) (Estoy completando este formulario para mi pareja)
I am filling out for a patient/client(N̄aij kanne n̄an rinan̄inmij/client) (Estoy llenándolo para un paciente/cliente)
I am filling this form out for myself(N̄aij kanne pepa in n̄an n̄a) (Estoy completando esta formulario para mí mismo)
I am a UAMS Community Health Worker filling this out(N̄aij kanne einwōt juōn UAMS Community Health Worker) (Soy un trabajador de salud de la comunidad de UAMS llenando este formulario)
I am filling this form out for my partner(N̄aij kanne pepa in n̄an eo rituru) (Estoy completando este formulario para mi pareja)
I consent to have my information provided to UAMS to be contacted for the Family Wellness Program.Ij kōmalim bwe melele ko aō emōj lelak ńan UAMS ren maroń in jerbal ńan burokram eo an Family Wellness Program. Doy permiso que mi información sea compartida con UAMS y estar en comunicación continuamente como parte del programa de Family Wellness Program.
* must provide value
Which Community Health Worker?Ewi ian Community Health Worker rã? ¿Cuál trabajador(a) comunitario de Salud?
Mell
Carolina
Maryann
Litha
Ani
Albina
Joeleen
Marisela
Emily
Mandy S.
Amy R.
Frailan R.
Likey I.
Grace J.
Yolani E.
Lauren P.
Lisette C.
Claudia G.
Emri L.
Donald S.
Fernando R.
Oscar M.
Other
Mell
Carolina
Maryann
Litha
Ani
Albina
Joeleen
Marisela
Emily
Mandy S.
Amy R.
Frailan R.
Likey I.
Grace J.
Yolani E.
Lauren P.
Lisette C.
Claudia G.
Emri L.
Donald S.
Fernando R.
Oscar M.
Other
Other UAMS Staff Name:Etan staff rã jet an UAMS: Nombre de otro personal de UAMS:
NameEtam Nombre
* must provide value
Partner's NameEtam eo riturum Nombre de su pareja
What is your date of birth? Raan in lotak eo am? ¿Cuál es su fecha de nacimiento?
* must provide value
M-D-Y
What is your partner's date of birth?Raan in lotak eo an eo riturum? ¿Cuál es la fecha de Nacimiento de su pareja?
M-D-Y
Are you currently pregnant, or is someone in your household pregnant?Kwōj ke juōn ribororo kio, ak el̗on̄ ke ebororo ilo mweo? ¿Está usted embarazada o alguien en su casa está embarazada?
* must provide value
Yes(Aet) (Si)
No(Jaab) (No)
What is the MOTHER'S due date?Ñaat eo MAMA ak RIBORORO eo enej kemmour? La fecha de parto
M-D-Y
Do you have children?Ewor ke ajiri ibbam? ¿Tiene usted hijos?
Yes(Aet) (Si)
No(Jaab) (No)
Are you the child(ren)'s primary caregiver?Kwe ne kwoj lale ajiri ne/rane? ¿Es usted la persona que cuida principalmente de los niños?
Yes(Aet) (Si)
No(Jaab) (No)
Do you have any children who are 24 years old or younger? Please include biological children, adopted children, stepchildren, foster children, and any child or youth up to age 24 whom you are actively raising and who is the child of a partner or relative but who is not your biological or legally adopted child.Ewōr ke nejūm ajiri 24 iiō ak diklok? Jouj im kobaik ajiri ro lukkun nejūm, kōkajiriri, nejūn kōrā eo ibbam, ajiri jen foster care eo, im aolep ajiri ak jodikdik ro rej 24 iio kwōj lale er im nejūn eo mōttam ak nukum ak ejjab lukkun nejūm ak ejjelok am pepa in (legally) kajiririki. ¿Tiene algún hijo(a) de 24 años o menos? Por favor incluya a sus hijos biológicos, hijos adoptados, hijastros, niños en acogida, y cualquier hijo(a) o joven de hasta 24 años que está criando activamente y que es hijo(a) de su pareja o familiar pero que no es su hijo(a) biológico(a) ni legalmente adoptado(a).
Yes(Aet) (Si)
No(Jaab) (No)
Are any of your children younger than 17 months?Ewor ke ian ajiri rane edriklok jen 17 ann allõñ? ¿Alguno de sus hijos es menor de 17 meses?
Yes(Aet) (Si)
No(Jaab) (No)
What is the BEST way to contact you?Waween ta eo EMMAN TATA n̄an tōbar eok? ¿Cuál es la MEJOR manera de contactarlo?
Phone call(Call eok) (Por teléfono)
Email(Email eok) (Correo Electrónico)
Texting(Jeje waj ilo talboon) (Mensaje de Texto)
Facebook Messenger(Message ak inbox waj ilo FB) (Messenger en Facebook)
Other(Ko jet) (Otro método)
Phone call(Call eok) (Por teléfono)
Email(Email eok) (Correo Electrónico)
Texting(Jeje waj ilo talboon) (Mensaje de Texto)
Facebook Messenger(Message ak inbox waj ilo FB) (Messenger en Facebook)
Other(Ko jet) (Otro método)
What other method(s) of contact we should use to contact you?El̗ōn̄ ke bar waween ko remman n̄an tōbar eok? ¿Que otros métodos podríamos usar para contactarle?
Phone call(Call eok) (Por teléfono)
Email(Email eok) (Correo Electrónico)
Texting(Jeje waj ilo talboon) (Mensaje de Texto)
Facebook Messenger(Message ak inbox ilo FB) (Messenger en Facebook)
Phone call(Call eok) (Por teléfono)
Email(Email eok) (Correo Electrónico)
Texting(Jeje waj ilo talboon) (Mensaje de Texto)
Facebook Messenger(Message ak inbox ilo FB) (Messenger en Facebook)
Your Phone NumberTalboon Número de teléfono
Your Email Address Email address eo am ¿Cuál es su correo electrónico?
Other Phone NumberTalboon (Other) Otro número de teléfono
Facebook (Messenger) NameEtam̗ ilo Facebook? ¿Cuál es su nombre en su Perfil de Facebook?
Other, please specifyKo jet, jouj im kalikar ta Otro, por favor describa
What is the BEST way to contact your PARTNER?Waween ta eo EMMAN TATA n̄an tōbar eo RITURUM? ¿Cuál es la MEJOR manera para contactar a su PAREJA?
Phone call(Call je) (Por teléfono)
Email(Email je) (Correo Electrónico)
Texting(Jeje lok ilo talboon) (Mensaje de Texto)
Facebook Messenger(Message ak inbox ie ilo FB) (Messenger en Facebook)
Other(Ko jet) (Otro método)
Phone call(Call je) (Por teléfono)
Email(Email je) (Correo Electrónico)
Texting(Jeje lok ilo talboon) (Mensaje de Texto)
Facebook Messenger(Message ak inbox ie ilo FB) (Messenger en Facebook)
Other(Ko jet) (Otro método)
What other method(s) of contact we should use to contact your PARTNER?El̗ōn̄ ke bar waween ko remman n̄an tōbar eo RITURUM? ¿Que otros métodos de contacto deberíamos usar para contactar a su PAREJA?
Phone call(Call je) (Por teléfono)
Email(Email je) (Correo Electrónico)
Texting(Jeje lok ilo talboon) (Mensaje de Texto)
Facebook Messenger(Message ak inbox ie ilo FB) (Messenger en Facebook)
Phone call(Call je) (Por teléfono)
Email(Email je) (Correo Electrónico)
Texting(Jeje lok ilo talboon) (Mensaje de Texto)
Facebook Messenger(Message ak inbox ie ilo FB) (Messenger en Facebook)
PARTNER'S Phone NumberTalboon (PARTNER) Número de teléfono
Other Phone NumberTalboon (Other) Otro número de teléfono
PARTNER'S Email Address Email address eo an KAREJARAM Correo Electrónico de su PAREJA
PARTNER'S Facebook (Messenger) Name Etan Faceback (Messenger) eo an KAREJARAM Nombre en Facebook (Messenger) de su PAREJA
Other, please specifyKo jet, jouj im kalikar ta Otro, por favor describa
Your Street AddressAtrej ¿Cuál es su dirección?
* must provide value
City where you resideCity ak ijo kwōj jokwe ie Ciudad donde usted reside
County You Reside InBukōn eo kwōj jokwe ie ¿En qué Condado reside?
Benton Washington Carroll Madison Other
In what other county do you reside? County ak bukon ta ne juon kwoj bar jokwe ie? ¿En que otro condado reside usted?
PARTNER'S Street Address Atõrej eo an KAREJARAM Dirección de su PAREJA
PARTNER'S City where they reside City eo KAREJARAM ej jokwe ie Ciudad donde reside su PAREJA
County PARTNER Resides InCounty ak bukon ta eo KAREJARAM ej jokwe ie Condado donde reside su PAREJA
Benton Washington Carroll Madison Other
In what other county does your PARTNER reside? Couny ak bukon ta eo juon KAREJARAM ej jokwe ie? ¿En que otro condado reside su pareja?
How did you hear about us?Elemen am kar ron̄ kōn kem? ¿Como se enteró de nuestro programa?
* must provide value
Word of mouth (friends, family, acquaintances)(Ron̄ nu ial (jen ro m̗ōtta, bamle, ro ijel̗ā kajeer)) (Palabra de boca en boca (amigos, familia, conocidos))
Newspaper ad, billboards, or a flyer(Newspepa, billboard, ak kōjjel̗ā ko) (Anuncio de periódico, cartelera, o un volante)
Radio ad or a TV spot(Radio ak TV) (Anuncio de radio o de televisión)
Internet ad or social media such as Facebook or Twitter(Ijoko ilo internet einwōt Facebook ak Twitter) (Por internet o red social, como Facebook o Twitter)
Community organization, such as a school, hospital, maternity clinic, doctor's office, place of worship, Head Start or Healthy Start center(Droulul ko ilo jukjukin bed eo, einwōt ilo jikuul, hospital, clinic ko an kōrā, opiij in taktō ko, mōn jar, Head Start an Healthy Start center) (Alguna organización en la comunidad, como una escuela, hospital, clínica de maternidad, oficina de un doctor, iglesia donde se congrega, centro de Head Start de un centro de Healthy Start)
Program staff or event(Rijerbal ro an burokraam eo ak ijoko jej ain dron ie) (Personal del programa o evento)
ChurchMon jar (Iglesia)
In the communityJukjuk in bed eo (En la comunidad)
UAMS
HerHealth Clinic
Parkhill Clinic
Community Clinic
Northwest Health
Willowcreek
Creekside
Washington County Health Department
Arkansas Children's Hospital
Washington Regional
Marshallese Education Initiative (MEI)
Arkansas Coalition of Marshallese (ACOM)
Other, please specify(Ko jet, jouj im kalikari) (Otro, por favor especifique)
Word of mouth (friends, family, acquaintances)(Ron̄ nu ial (jen ro m̗ōtta, bamle, ro ijel̗ā kajeer)) (Palabra de boca en boca (amigos, familia, conocidos))
Newspaper ad, billboards, or a flyer(Newspepa, billboard, ak kōjjel̗ā ko) (Anuncio de periódico, cartelera, o un volante)
Radio ad or a TV spot(Radio ak TV) (Anuncio de radio o de televisión)
Internet ad or social media such as Facebook or Twitter(Ijoko ilo internet einwōt Facebook ak Twitter) (Por internet o red social, como Facebook o Twitter)
Community organization, such as a school, hospital, maternity clinic, doctor's office, place of worship, Head Start or Healthy Start center(Droulul ko ilo jukjukin bed eo, einwōt ilo jikuul, hospital, clinic ko an kōrā, opiij in taktō ko, mōn jar, Head Start an Healthy Start center) (Alguna organización en la comunidad, como una escuela, hospital, clínica de maternidad, oficina de un doctor, iglesia donde se congrega, centro de Head Start de un centro de Healthy Start)
Program staff or event(Rijerbal ro an burokraam eo ak ijoko jej ain dron ie) (Personal del programa o evento)
ChurchMon jar (Iglesia)
In the communityJukjuk in bed eo (En la comunidad)
UAMS
HerHealth Clinic
Parkhill Clinic
Community Clinic
Northwest Health
Willowcreek
Creekside
Washington County Health Department
Arkansas Children's Hospital
Washington Regional
Marshallese Education Initiative (MEI)
Arkansas Coalition of Marshallese (ACOM)
Other, please specify(Ko jet, jouj im kalikari) (Otro, por favor especifique)
What church did you hear about us from? Mõn jar ta eo ear kenaanik eok kõn kem? ¿En qué iglesia escucho sobre nosotros?
How else did you hear about us? Ewi bar wãwein am kar roñ kõn kem? ¿De qué otra manera se enteró sobre nosotros?
Which Care Coordinator is assigned to reach out to this potential client?
Mell
Carolina
Maryann
Litha
Ani
Albina
Joeleen
Marisela
Emily
Mandy S.
Amy R.
Frailan
Likey I.
Grace J.
Yolani E.
Lauren P.
Lisette C.
Claudia G.
Desiree J.
Alissa S.
Emri L.
Claudia B.
Christina C.
Merely M.
Dorcas
Fernando R.
Oscar M.
Donald S.
Moises M.
Patrick B.
Other
Mell
Carolina
Maryann
Litha
Ani
Albina
Joeleen
Marisela
Emily
Mandy S.
Amy R.
Frailan
Likey I.
Grace J.
Yolani E.
Lauren P.
Lisette C.
Claudia G.
Desiree J.
Alissa S.
Emri L.
Claudia B.
Christina C.
Merely M.
Dorcas
Fernando R.
Oscar M.
Donald S.
Moises M.
Patrick B.
Other
Today M-D-Y
How many attempted contacts have been made?
1 Contact 2 Contacts 3 Contacts 4 Contacts 5 Contacts
Not Enrolled Enrolled in Healthy Start Enrolled in Fatherhood FIRE Enrolled with Community Health Worker Other
Partner Enrollment Status
Not Enrolled Enrolled in Healthy Start Enrolled in Fatherhood FIRE Enrolled with Community Health Worker Other
Has the client been entered into WFS?
Yes
No
Working...